一、双方当事人基本信息：甲方姓名，职务，身份证号，家庭住址；乙方姓名，身份证号，家庭住址；二、甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、老实信用的原则，凭据《医疗事故处置惩罚条例》、《侵权责任法》以及相关执法法例的划定，经充实协商，告竣如下协议；三、支付赔偿金的金额，方式 日期，一次性付清还是分期，分期支付的一期支付几多，时间距离等等，乙方收到甲方给付的赔偿费后,向甲方出具书面收款凭证；四、甲方支付赔偿费后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即了结结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，或要求任何第三方追究甲方的责任，不得以本协议作为其主张权利的依据；五、本协议一式三份，甲、乙双方和人民调整委员会各持一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

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